Noch einmal davon gekommen

Aus dem Buch: „Swissair Flug 111“
von Tim van Beveren/Simon Hubacher

Swissair-Flug 551, 16. Oktober 1993

Eigentlich sollte es nur ein kurzer Flug von München nach Zürich werden. Um 9:22 Uhr ließ die McDonnell-Douglas DC-9/MD-81 die Triebwerke an und rollte zur Startbahn 26 Links auf dem neuen Münchener Flughafen Franz-Josef Strauß.

Der Flug trug die Flugnummer Swissair 551. Um 9:35 Uhr erhielt sie die Startfreigabe und hob ab. Alles verlief routinemäßig, bis die Maschine gegen 9:42 Uhr, kurz vor Kempten, die Flugfläche 1807 erreichte. Wenige Minuten später bemerkte Kapitän Alexander Thal einen ungewöhnlichen Geruch. Er teilte dies sofort seinem Kopiloten Martin Hörler mit, und die beiden Männer beobachteten, wie leichter Rauch – vergleichbar dem einer brennenden Zigarette – unter den Schaltern für die Landescheinwerfer hervorkroch. In diesem Moment zeigte Flight Attendant René Lüssi, der sich gerade zufällig im Cockpit befand, auf den Emergency Power Switch und sagte: »Hier kommt der Rauch heraus.« Thal überlegte einen kurzen Moment. Nach Zürich weiter zu fliegen würde seiner Schätzung nach – wenn auch nur wenige Minuten – länger dauern, als umzukehren. Er entschied sich für eine Umkehr nach München und informierte die Flugverkehrskontrolle. Mit dem Funkspruch »We have some electrical smoke developing in the cockpit. Request clearance back to Munich immediately« erbat er die sofortige Rückkehr zum Startflughafen. Im Nachhinein gesehen die einzig richtige Entscheidung. Die Untersuchung ergab später, dass die schnelle Reaktion des Piloten maßgeblich verantwortlich war für den glimpflichen Ausgang dieses Zwischenfalls.

Etwa zehn Minuten nach dem Start erhielt er die Genehmigung umzukehren und leitete eine Linkskurve ein. Der Lotse in München fragte ausdrücklich, ob SR 551 eine »Emergency«, also eine Luftnotlage, deklarierte. Das wurde von den Piloten verneint. Heute darauf angesprochen, sagte Thal: »Es sah zu diesem Zeitpunkt nicht so schlimm aus, als dass es einen Emergency gerechtfertigt hätte.«

Im Cockpit zogen die beiden Männer jetzt ihre Sauerstoffmasken und Rauchbrillen an. Kapitän Thal machte daraufhin auch eine Passagieransage, allerdings nur in englischer Sprache, weil ihm beim Einsteigen der Passagiere aufgefallen war, dass viele Ausländer an Bord waren: »Meine Damen und Herren, wegen eines kleinen technischen Fehlers fliegen wir zurück nach München, um dies dort zu untersuchen. Ich werde Sie über die weitere Entwicklung informieren. Zurzeit besteht kein Anlass zur Beunruhigung. Es ist nur zur Überprüfung des elektrischen Systems.« Vor dieser Ansage hatte Thal seinen Kopiloten beauftragt, die Checkliste für das Problem »Electrical Smoke« (elektrischer Rauch) vorzubereiten.

Etwa vier Minuten nach der Entscheidung für die Rückkehr nach München konnten die Piloten mit der Checkliste beginnen. Diese sah unter anderem vor, zunächst einen der beiden Generatoren zur Erzeugung von Bordstrom abzuschalten. Nach der Abschaltung fiel aber nicht nur – wie vom Hersteller für diesen Fall vorgesehen – die gesamte linke Instrumentierung auf der Seite des Kopiloten aus, sondern auch die Instrumente des Kapitäns versagten ihren Dienst. Die Schaltung wurde sofort rückgängig gemacht, worauf die wichtigsten Instrumente auf der Kopilotenseite wieder zur Verfügung standen. Der Rauch wurde jetzt rasch dichter und erschwerte die Sicht auf die verbleibenden Instrumente. Aus diesem Grund entschloss sich Kapitän Thal um 9:51 Uhr mit den Worten »The smoke is becoming heavier (Der Rauch wird dichter). We are declaring emergency now.« die Luftnotlage zu erklären. »Das war ein Unterschied wie Tag und Nacht«, sagt Alexander Thal heute, »innerhalb weniger Minuten war das Cockpit in dichten Rauch eingehüllt.«

Mit den Worten: »Ich kann nicht mehr fliegen, habe keine Instrumente mehr. Übernimm du die Kontrolle«, übergab er jetzt die Steuerung an seinen Kopiloten. Die gesamte Automatik war ausgefallen: kein Autopilot, kein Flight Director8 , keine automatische Schubregelung mehr. Vor ihnen erschien eine Reihe von Warnmeldungen, die das Notstromsystem betrafen, und hinter sich hörten sie die Sicherungen herausfliegen. Das Abarbeiten der Checkliste »Electrical Smoke in Cockpit« musste dann auch gänzlich eingestellt werden. Erstens nahm der Rauch weiter zu, und die Piloten konnten die Anweisungen in normaler Buchstabengröße auf der Checkliste schlicht nicht mehr lesen, zweitens konnten auch die Schalter nicht mehr lokalisiert werden. Darüber hinaus bestand Grund zur Annahme, dass eine Betätigung des Emergency Power Switches (Notstromschalter) die Situation vielleicht weiter verschlimmern würde. Thal beschränkte sich darauf, die Regulierung für den Kabinendruck auf manuell zu schalten und das entsprechende Ventil aufzumachen, um notfalls ein Fenster öffnen zu können.

Aus der Position des Flugzeuges hätte man jetzt eigentlich schon den Flughafen sehen müssen, doch als sich der Lotse danach erkundigte, musste der Kapitän verneinen. Der Lotse erteilte dennoch eine Freigabe zum Sichtanflug auf die Landebahn 08 Rechts und übermittelte laufend Positionsmeldungen an die Maschine. Die Landebahn war mit einem ILS-System ausgestattet, das es den Piloten erlaubt, die Rollbahn mit Hilfe ihrer Instrumente anzufliegen. Dazu ist es jedoch notwendig, die Frequenz des Landekurs- und Gleitwegsenders manuell einzustellen. Wegen des dichten Qualms waren weder Thal noch Hörler in der Lage, die richtige Frequenz auf ihrer Anflugkarte abzulesen. Der Lotse musste sie ihnen über Funk durchsagen. Um 9:55 Uhr meldete Kapitän Thal Sichtkontakt zum Flughafen, den er jedoch kurz darauf wieder verlor. Jetzt hatte Hörler so starken Rauch vor sich, dass er nichts mehr sah und rief: »Your controls«. Thal übernahm wieder das Steuer und bat Hörler die Landecheckliste durchzugehen, was auswendig und durch Ertasten der entsprechenden Hebel geschah. Jedoch schon kurz darauf musste Thal die Steuerung wieder an seinen Kopiloten abgeben, weil die Sicht zur Landebahn immer wieder verloren ging und er auch seinen Geschwindigkeitsmesser nicht mehr ablesen konnte. Zuvor hatte Hörler vergeblich versucht, das Cockpit-Seitenfenster zu öffnen. Die Tatsache, dass ihm dies nicht gelang, erwies sich im Nachhinein als Glücksfall. Brandexperten kamen nämlich bei der Untersuchung des Vorfalles zu der Überzeugung, dass eine weitere Luftzufuhr das in der Schalttafel schwelende Feuer geradezu hätte anfachen können, mit dramatischen Konsequenzen für die Besatzung und eventuell auch für die Passagiere.

Kurz darauf übergab Hörler wieder die Steuerung an seinen Kapitän. Er rief bei der Übergabe die Geschwindigkeitsinformation »150 Knoten« aus, da Thal seine Anzeige nur noch schemenhaft erkennen konnte. Außerdem hatte der Kopilot noch eine weitere gute Idee: Er wedelte mit der Notfallcheckliste, um dem Kapitän so eine bessere Sicht zu verschaffen. Die bei der Fehleranalyse wegen der Sichtbehinderung für die Piloten nutzlos gewordene Notfallcheckliste erhielt so zumindest doch noch eine neue, sinnvolle Funktion.

Um 9:58 Uhr landete SR 551 wieder in München. Während des Ausrollens ging jedoch die Sicht nach außen völlig verloren, und Thal entschied sich daher für ein scharfes Bremsmanöver. »Ich wusste nicht mehr, wo wir waren. Wir hätten auf der Rollbahn oder auch schon auf dem Gras stehen können. Man sah absolut nichts mehr«, erinnert er sich. Dann löste er das Notsignal für die Evakuierung aus.

Augenzeugen außerhalb der Maschine berichteten später, dass mit dem Öffnen der Fenster dicke Rauchschwaden aus dem Flugzeug stiegen. Während die Passagiere die Maschine über die seitlichen Notrutschen und die Tragflächen verließen, beendeten die Piloten ihre Arbeit im Cockpit, schalteten alle Systeme aus und verließen dann als Letzte die qualmende Maschine. Die MD-81 verfügt auch über einen Notausgang im Heck, doch dort gelang es der Flugbegleiterin nicht, die Rutsche auszulösen. Wie sich später herausstellte, war bei Wartungsarbeiten die Entfernung eines Sicherungsstiftes vergessen worden. Zum Glück für die 88 Passagiere und die 7 Besatzungsmitglieder war die Maschine nicht voll besetzt, und so konnte man mit den geöffneten Ausgängen rasch und erfolgreich evakuieren.

Nur 14 Passagiere, die das Flugzeug über die Notausgänge auf den Flügeln verlassen hatten, verletzten sich beim Abrutschen von den Tragflächen leicht.

Die Feuerwehr nahm sich des Brands in der Schalttafel des Cockpits sofort an. Dabei verwendeten sie insgesamt sechs Kilogramm Halon, ein spezielles Feuerlöschmittel zur Bekämpfung von elektrischen Bränden. Die Rauchentwicklung kam jedoch erst zum Stillstand, nachdem Feuerwehrleute die Batterie des Flugzeuges abgeklemmt hatten.

Gemäß dem ICAO Annex 13 übernahm die deutsche Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrtbundesamt (FUS) bereits am nächsten Tag die Untersuchung dieses glimpflich abgelaufenen Zwischenfalles. Doch erst zwei Jahre später, am 24. Oktober 1995, erschien der abschließende Unfalluntersuchungsbericht. Demzufolge wurde der Zwischenfall auf einen massiven Schmorbrand im Emergency Power Switch (Schalter für die Notstromversorgung) zurückgeführt.

Experten des Bayerischen Landeskriminalamtes, die von den Flugunfalluntersuchern hinzugezogen worden waren, stellten fest, dass während des Fluges für die Piloten die Gefahr einer Vergiftung durch Brandgase, vor allem durch Kohlenmonoxid, bestanden hatte. Nur der Benutzung der Sauerstoffmasken sei es zu verdanken, dass Thal und Hörler nicht bewusstlos wurden. Da die Tür zwischen dem Cockpit und der Passagierkabine die ganze Zeit geschlossen blieb, waren die Fluggäste und die übrige Besatzung nicht gefährdet. Nach der Begutachtung des Brandherdes führte die Spur sehr schnell zu dem Notstromschalter als Auslöser des Problems. Als die Ermittler bei anderen Betreibern des gleichen Flugzeugtyps eine Befragung durchführten, erfuhren sie, dass in der Vergangenheit schön öfters Probleme mit diesem Schalter aufgetreten waren. So hatte McDonnell-Douglas bereits im September 1991 auf gelöste Schrauben an den Kabelanschlüssen des Schalters hingewiesen, die durch Überhitzungen entstanden waren. Auch Nachforschungen bei der Swissair ergaben, dass dieser Schalter durch eine erhöhte Ausfallrate bereits häufiger aufgefallen und die Swissair in dieser Angelegenheit schon mehrfach bei McDonnell-Douglas vorstellig geworden war. Sie wurde jedoch immer wieder besänftigt, das Problem sei unter Kontrolle, der Hersteller des Schalters informiert.

Nicht schlecht gestaunt haben müssen die Unfallermittler jedoch, als sie feststellten, dass exakt dieser Schalter sich schon in der 1959 konstruierten Boeing 707 befunden hat. Allerdings hatte Boeing die »Lebenszeit« des Schalters in seinen Flugzeugen auf maximal 10 000 Schaltvorgänge beschränkt. Dann musste das Teil gegen einen neuen Schalter ausgetauscht werden. McDonnell-Douglas hatte genau den identischen Schalter für seine DC-9/MD-80 Flugzeugserie übernommen – allerdings ohne die Lebenszeit auf 10 000 Schaltungen zu limitieren. Im Gegenteil: Bei der DC-9 gehörte es bis zu diesem Unfall zum Standardverfahren, das korrekte Funktionieren dieses Schalters vor jedem Flug durch Drehen zu überprüfen. Das führte natürlich schnell zum Erreichen von 10 000 Schaltvorgängen.

Das Feuer hatte mehrere wesentliche elektrische Systeme in Mitleidenschaft gezogen. Unter anderem fiel auch die Notstromversorgung, der »Emergency-AC-Bus«, während des Fluges von SR 551 mehrfach aus. Die Ermittler führten diesen Umstand auf eine Fehlfunktion im Notstromschalter zurück. Für alle Beteiligten glücklich war der Umstand, dass sich im Bereich der Brandstelle, in der Schalttafel, kein brennbares Material befand. So konnte kein offenes Feuer mit Flammenbildung ausbrechen, und es blieb bei der aggressiven Rauchentwicklung. Da sich der defekte Schalter jedoch im Bereich der Notstromversorgung befand und dort auch höhere Ströme flossen, wurde so entsprechend viel elektrische Energie für den Schmorbrand geliefert. Der Beschädigungsgrad der Komponenten zeigte deutlich, dass mit zunehmender Zeit weitere Beschädigungen und Systemausfälle nicht zu verhindern gewesen wären. Zitat aus dem Unfallbericht: »Die Folgen hätten durchaus katastrophalen Charakter annehmen können.«9 Dies rechtfertigte den schnellen Entschluss Thals, sofort nach München zurückzukehren und nicht etwa bis Zürich weiterzufliegen. Nachträglich angestellte Berechnungen ergaben, dass er nur fünf Minuten später auch in Zürich hätte landen können. Ob die Situation im Cockpit das jedoch dann noch zugelassen hätte, ist fraglich.

Ungeklärt blieb im Zusammenhang mit diesem Zwischenfall jedoch, warum nach dem Abschalten des rechten Generators die Instrumentierung auf der linken Seite des Cockpits ausgefallen war. Gemäß der auf dem Flugschreiber aufgezeichneten Daten waren die Systeme betroffen, die dem rechten Stromversorgungssystem zugeordnet waren. Dazu zählten aber nicht die Anzeigen und Instrumente der linken Seite. Für die Piloten musste so der falsche Eindruck entstehen, dass hier ein Zusammenhang bestehen würde.

Als »ungünstig bei der Systemauslegung der Notstromversorgung der DC-9-Serie« bemängelten die Unfalluntersucher, dass hohe Ströme über den Notstromschalter fließen. Das führt bei einer Überlastung oder einem Brand zu negativen Auswirkungen direkt am Arbeitsplatz der Piloten. Auch waren sie der Ansicht, dass eine solche Konstruktion heute nicht mehr zeitgemäß sei. Immerhin hat die Anzahl der elektrischen Verbraucher bei modernen Flugzeugen erheblich zugenommen. Die Art der elektrischen Belastung eines solchen Bauteils hat sich damit geändert.

In ihrer Würdigung der Unfallaspekte stellten die Ermittler der Flugunfalluntersuchungsstelle ferner fest, dass auch eine erfolgreiche Abarbeitung des Problems nach der vorhandenen Checkliste im Ergebnis nicht unbedingt zum beabsichtigten Effekt geführt hätte und darüber hinaus recht fragwürdig erscheint. Die Unterbrechung der Stromzufuhr zum Emergency Power Switch wäre nämlich nur durch Ziehen der Sicherung im Electronics Bay unter dem Cockpit möglich gewesen. Einer der Piloten hätte dazu seinen Sitz verlassen und in den »Keller« klettern müssen. Mit Sauerstoffmaske und Rauchbrille hätte er die Sicherung jedoch nicht erreicht, weil der Sauerstoffschlauch zu kurz war. Zwangsläufig hätte er sich deshalb giftigen Kohlenmonoxid-Gasen aussetzen müssen.

Großes Lob erhielt die Besatzung für ihr fast vorbildliches Crew-Resource-Management in dieser Extremsituation, obwohl sie wegen der enormen Rauchbehinderung nicht alle Vorschriften hatten einhalten können. Alexander Thal ist auch noch heute seinem Kopiloten Martin Hörler dankbar: »Ohne ihn und seinen besonnenen Einsatz hätte das anders ausgehen können. Immerhin hat er fast den ganzen Anflug alleine gemacht, als ich nichts sehen konnte. Bezüglich der Frage, wer die Landung durchführen sollte, geriet ich freilich in einen Konflikt. Was ist, wenn etwas schief geht? Wenn er fliegt, heißt es vielleicht, warum bist nicht du als der erfahrenere, als der Kapitän geflogen? Andererseits hatte ich keine Instrumente mehr, und da hätte man auch sagen können, warum hast du nicht den Kopiloten landen lassen? Wie man sich entscheidet, es könnte verkehrt sein. Und damit bekommt man dann auch moralisch ein Problem. Andererseits hat der Fall klar gezeigt, wie wichtig eine grundsolide Ausbildung auch im guten, alten Bereich ›basic flying skills‹ ist.«

Die deutsche Flugunfalluntersuchungsstelle erließ insgesamt drei Sicherheitsempfehlungen:

• Für den Notstromschalter sollte eine Laufzeitbegrenzung von 10 000 Schaltungen gefordert werden.

• Der Hersteller McDonnell-Douglas sollte aufgefordert werden, bei neuen Flugzeugen dieser Serie den Notstromschalter durch eine Relaisschaltung modernerer Bauart zu ersetzen. Dabei sollten solche Relais und Leitungen, die hohe Ströme führen, möglichst nicht in der Überkopf-Schalttafel und im Cockpit eingebaut sein.

• McDonnell-Douglas sollte aufgefordert werden, die Ursachen für den extrem hohen Stromfluss im Notstromschalter sowie den Ausfall der Instrumente auf der linken Cockpitseite nach der Anwendung der Checkliste eingehend zu klären.

Die erste Sicherheitsempfehlung wurde durch das amerikanische NTSB am 18. Juni 1994 übernommen. McDonnell-Douglas gab ein entsprechendes Service Bulletin heraus, welches wiederum auch von der FAA als Flugsicherheitsempfehlung übernommen wurde und somit Gesetzescharakter bekommen hat.

Weiterhin baute McDonnell-Douglas bei späteren Serien dieses Flugzeugtyps einen anderen Schalter ein, womit sie der Sicherheitsempfehlung Nr. 2 ebenfalls Folge leistete.

Unbekannt ist jedoch, was zu dem hohen Stromfluss im Overhead-Panel geführt hat. Hier blieb McDonnell-Douglas bislang eine Antwort schuldig. Versteckt zwischen den Zeilen des 35-seitigen Berichtes findet sich noch ein weiterer Hinweis auf eine mögliche Verbesserung. Dort heißt es wörtlich: »Eine Verbesserung der Sicht nach außen und auf die Instrumente wäre durch einen aufblasbaren Sichtkanal zwischen der Besatzung und der Instrumentierung bzw. Cockpitfenster zu erreichen gewesen.«10

Ein solches System war zu diesem Zeitpunkt bereits entwickelt und für den Einsatz in zivilen Verkehrsmaschinen von der FAA auch zugelassen worden. Auch war die Swissair eine der ersten Gesellschaften, die sich dafür interessiert hatten. Doch über diese Aspekte mehr in Kapitel 5.

Thal fliegt immer noch bei der Swissair. Heute ist er Kapitän und Ausbilder auf dem Airbus A320. Die Erlebnisse von damals haben ihn und seinen Kopiloten Martin Hörler sicherlich nachhaltig geprägt. Ein wesentliches Augenmerk richtet Thal seitdem auch auf die Ausbildung: »Wir trainieren das zwar alles im Simulator, schön und gut, aber die psychische Situation lässt sich einfach nicht trainieren«, stellt er nüchtern fest. »Es kann passieren, dass man erst einmal blockiert ist, wenn so etwas eintritt. Auch ich brauchte einen kurzen Augenblick, bevor dann die Professionalität wieder da war und damit die Fähigkeit, Entscheidungen zu fällen.«

Zusammen mit der Besatzung von SR 551 hat die Swissair dann nach dem Zwischenfall einen 45-minütigen Trainingsfilm zu diesem Komplex produziert. Im Simulator wird nochmals der Flug nachgestellt, und im Anschluss daran diskutiert die Besatzung offen die Ereignisse. Ein ausgesprochen guter Film, der eindrücklich vor Augen führt, mit welchen Problemen eine Besatzung beim Auftreten von Rauch und Feuer schlagartig konfrontiert wird. Der Film wurde Lehrstoff für alle Swissair-Besatzungen und damit zur Pflichtlektüre für die Behandlung von Feuer und Rauch an Bord, ungeachtet des jeweiligen Flugzeugtyps.

Als der Autor, dem dieser Film kurz nach seiner Fertigstellung schon einmal vorgeführt worden war, ihn nach dem Absturz von SR 111 noch einmal sehen wollte, gab es allerdings nur eine »zensierte« Fassung. Die Diskussion am Schluss und insbesondere Kapitän Thals und Kopilot Hörlers eindrückliche Schilderung von der schlagartigen Verschlimmerung der Situation im Cockpit fehlten gänzlich.

Zu denken gibt auch der Umstand, dass der Unfallbericht der deutschen Flugunfalluntersuchungsbehörde nicht wie sonst üblich in englischer Sprache existiert. Er war daher auch noch im Frühjahr 1999 nicht nur auf dem amerikanischen Kontinent gänzlich unbekannt, obwohl gerade dort die meisten Maschinen dieses Typs registriert sind. Hinweise im Bericht, dass es sich beim Flug um eine Maschine der Swissair gehandelt hat, fehlen ebenso wie die offizielle Registrierung der Unglücksmaschine. Nur aus dem Ausdruck der Radaraufzeichnung lassen sich Rückschlüsse ziehen. Die Kennung der Maschine ist als »SR 551« angegeben.

 

Fußnoten:
7 FL 180 = 18 000 Fuß
8 Flight Director: Ein Fadenkreuz auf dem künstlichen Horizont, das dem Piloten anzeigt, dass er sich auf vorprogrammiertem Kurs und in vorprogrammierter Höhe befindet.
9 Zitiert nach Seite 26, Mitte: »Bericht über die Untersuchung der flugbetrieblichen Störung mit dem Verkehrsflugzeug McDonnell-Douglas DC-9-81 am 16. Oktober 1993 in München« der Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrtbundesamt, AZ: E X 003-0/93.
10 Zitiert nach Seite 29, unten: »Bericht über die Untersuchung der flugbetrieblichen Störung mit dem Verkehrsflugzeug McDonnell-Douglas DC-9-81 am 16. Oktober 1993 in München« der Flugunfalluntersuchungsstelle beim Luftfahrtbundesamt, AZ: E X 003-0/93.

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