Was führte wirklich zur Katastrophe ?

ARD Magazin Report München vom 18.10.2011

Vor zwei Jahren stürzte mitten über dem Atlantik eine Air-France-Maschine auf dem Weg von Rio nach Paris ab. Bislang sind hauptsächlich die Fehler der Piloten im Visier. Doch was geschah alles in der Unglücksnacht? report MÜNCHEN mit exklusiven Recherchen.

Autor: Tim van Beveren

1. Juni 2009, mitten über dem Atlantik: im Cockpit des Air France Fluges 447 nimmt eine Tragödie ihren Lauf: Über vier Minuten fällt ein Airbus A330 aus dem Himmel und rast auf die Meeresoberfläche zu. Niemand überlebt den Absturz aus 11 Kilometern Höhe. Wie kam es dazu?

Mit dieser Frage beschäftigt sich seit über zwei Jahren die staatliche, französische Flug-Unfalluntersuchungsbehörde, das BEA in Paris.

Schon kurz nach dem Auffinden der Flugschreiber Mitte Mai waren Interna an die Öffentlichkeit gesickert.

Daraufhin hieß es in den Medien:

„Die Piloten hätten grobe Fehler gemacht…“ – und: „der Flugzeughersteller Airbus sei entlastet“.

Dieser Eindruck wurde durch den im Juli vorgestellten Zwischenbericht der BEA noch verschärft. Doch Piloten und Experten widersprechen.

In London treffen wir Martyn Thomas. Er ist Professor in Oxford für sicherheits-kritische Computersysteme und hat sich für report MÜNCHEN mit den Details des Unfalls beschäftigt.

Prof. Martyn Thomas, Universität Oxford: „Ganz klar: Piloten können Fehler machen. Genauso ist es möglich, dass etwas schief geht und dass sie nicht wissen, wie sie es abwenden können, weil sie nicht entsprechend trainiert sind oder die Situation so komplex ist, dass sie nicht schnell genug reagieren können.“

Die Unglücksmaschine vom Typ Airbus A330 ist ein high-tech Flugzeug mit einer ausgeklügelten Sicherheitsphilosophie.
Gelenkt wird mit einem Sidestick.
Alle Steuerbefehle werden von Computern überwacht und elektrisch umgesetzt.
Bei Störungen erhalten die Piloten auf einem Monitor Anweisungen.

Im Normalbetrieb lassen die computerüberwachten Sicherungen keine kritischen Flugzustände zu. Für Airbus geht es um den guten Ruf – es steht aber auch der Ruf der Piloten auf dem Spiel:

Cpt. Jörg Handwerg, Vereinigung Cockpit: „Also die Sichtweise, dass die Piloten hier allein Schuld sind an diesem Vorfall, an diesem Unfall, die teilen wir keinesfalls, sondern ursächlich war erstmal ein technisches Versagen des Flugzeuges.“

Die Rede ist von solchen Geschwindigkeits-Messsonden, den sogenannten Pilot-Rohren. Sie ermitteln im Flug die Geschwindigkeit und liefern diese Daten an die Flugcomputer.

Heute weiß man: als Flug 447 durch ein tropisches Unwettergebiet flog, sind plötzlich alle drei Geschwindigkeits-Messsonden wegen Vereisung ausgefallen.

Die Folge: Auch die automatischen Sicherungen und damit sicherheitskritische Komponenten des Flugzeuges fallen aus. Airbus hat zuvor mehrfach empfohlen die Messsonden auszutauschen, aber diese Empfehlung war unverbindlich.

Allerdings: Kein wirklich neues Problem, wie ein report MÜNCHEN vorliegendes Telex von Airbus aus dem Jahr 1994 bestätigt. Schon vor 17 Jahren ist dieses Problem mit anderen Messsonden aufgetreten.

Doch trotz Software-Änderungen und anderen Messsonden ist das Problem immer wieder aufgetreten. Für Professor Thomas nicht nachvollziehbar:

Prof. Martyn Thomas, Universität Oxford: „Wenn sich Betriebs-Umstände einer sicherheitskritischen Komponente ändern, ist es erforderlich auch die Voraussetzungen für seine Zuverlässigkeit- und Sicherheit erneut zu untersuchen und sicherzustellen, dass sie noch zutreffen. Das gebietet schon gesunder Menschenverstand und das Ingenieurswesen.“

Neben Professor Thomas hat report MÜNCHEN auch mit Unfall-Experten der Vereinigung Cockpit den BEA Bericht analysiert und mit den Airbus Betriebs- und Trainings-Handbüchern verglichen. Dabei stoßen wir auf mehrere Ungereimtheiten.

Gemeinsam mit drei erfahrenen Airbus-Kapitänen rekonstruieren wir die Abläufe im Cockpit von Flug 447 in einem solchen A330 Flugsimulator:

2 Uhr 10 und 5 Sekunden: Der Autopilot und die automatischen Schubregelung fallen aus.
Auf den Anzeigen: keine Geschwindigkeitsangaben mehr!
Aber: auch die Flug-Sicherungssysteme der A330 sind jetzt ausgefallen.
Der Copilot rechts übernimmt die manuelle Steuerung. Offenbar versucht er die Höhe zu halten. Dazu zieht er an seinem Sidestick. Ein Fehler, der fatale Folgen haben soll…
Wir sprechen mit einem A330-Kapitän einer großen deutschen Airline. Aus Angst vor Repressalien, will er unerkannt bleiben. Er sagt:

Kapitän Airbus A330 (Stimme nachgesprochen): „Wenn ich in großen Höhen plötzlich manuell steuern muss, ist das ein Zustand der bislang jedenfalls nicht trainiert wurde, weil es ja, laut Airbus, eigentlich auch gar nicht vorgesehen ist. Aber: Mit minimalen Steuerbefehlen kann ich sehr große Wirkungen erzielen. Das ist kritisch, vor allem, wenn man es nie geübt hat.“

Fakt ist: auch die Piloten von Flug 447 hatten ein solches Training nicht erhalten – so der BEA Bericht.

Die Maschine steigt… Kurz darauf ertönt eine, unter Piloten gefürchtete Warnung:
Stall – die Überziehwarnung. Jedem Piloten wird schon in seiner Grundausbildung beigebracht, diesen Alarm sehr ernst zu nehmen: Der gefährliche Strömungsabriss steht unmittelbar bevor…

So bezeichnet man den Zustand, wenn der zum Fliegen notwendige Auftrieb an den Tragflächen beginnt abzureißen. Ohne Gegenmaßnahmen führt das unweigerlich zum Absturz. Aber: Warum haben die Piloten das nicht verhindert?

Nur drei Sekunden später verstummt die Warnung.

In unserer Simulation erscheint sogar ein Hinweis, dass die Stall-Warnung falsch sein könnte…!

Die Piloten von Flug 447 sind jedenfalls verwirrt. Auf dem Bildschirm erscheinen in schneller Folge zahlreiche Fehlermeldungen:

Ausgefallene Flug-Systeme. 6 Warnungen in nur 10 Sekunden… Dann ertönt fast eine Minute lang erneut die Stall-Warnung.

Aber: ein klarer Hinweis, warum alle diese Systeme plötzlich versagen, erscheint erst nach etwa zwei Minuten…
Für den erfahrenen Airbus Kapitän ist das nicht nachvollziehbar:

Kapitän Airbus A330 (Stimme nachgesprochen): „Ich tappe ja im Dunkeln und weiß überhaupt nicht, warum das System mir das jetzt anzeigt und woher der Fehler kommt. Und das wäre natürlich schon wichtig, dass, wenn Systeme ausfallen, auch relativ schnell dargestellt wird, warum sie ausgefallen sind.“

Wir fragen bei Airbus in Toulouse nach. Doch zu diesen und anderen Details will sich das Unternehmen unter Berufung auf die laufende Untersuchung nicht äußern.
Die Ursache sieht man offenbar ausschließlich bei den Piloten. Ausdrücklich weißt Airbus darauf hin:
„Im Fall von Air France 447 war die Überziehwarnung kontinuierlich über 54 Sekunden aktiviert, ohne dass die Besatzung angemessen reagiert hätte.“

Also doch die Piloten? Die Frage, welchen Anteil der Mensch bzw. die Maschine am Absturz hatten, ist abschließend nicht geklärt.

Aber die bisher erkannten Defizite sind kein rein französisches Problem. Auch die deutschen Piloten sind betroffen, denn auch sie fliegen diese Flugzeuge. Ihr Fazit bisher:

Cpt. Jörg Handwerg, Vereinigung Cockpit: „Es zeigt sich an diesem Unfall, dass der Kosteneinsparungsdruck, der dazu geführt hat, dass man immer weniger Training machen möchte, die falsche Reaktion ist auf Automatisierung, denn solange sie normal funktioniert, ist es zwar eine Unterstützung für die Piloten, aber wenn sie nicht mehr funktioniert, wird es wesentlich komplexer als vorher. Das heißt, der Pilot braucht mehr Wissen über das Flugzeug, er braucht mehr Training anstatt weniger und auch die Zulassungsbehörden müssen schneller auf Defizite reagieren.“

Es wäre also besser, wenn alle Beteiligten nicht einseitig nach einem Schuldigen suchen, sondern alle erkannten Mängel beheben, damit sich eine solche Katastrophe nicht mehr wiederholt.

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